COMUNICAZIONE DI ATTIVITA’ RUMOROSA TEMPORANEA
(nell’ambito di manifestazioni di pubblico spettacolo in luogo pubblico o aperto al pubblico, e assimilabili) 	
	
Il/la sottoscritto/a cognome ________________________________ nome ______________________________  
Sesso    M      F nato/a a ____________________________________________ il ____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita _________________________ cittadinanza __________________________
residente a _________________________________________________ (Prov. ______) C.A.P. _____________
in Via/Piazza ________________________________________________________________ n. ____________,
Codice Fiscale   |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| 
in qualità di    legale rappresentante   titolare   presidente   altro ______________________________
dell’Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: ___________________________________________ _________________________________ con sede nel Comune di _____________________________________ (Prov. ________) C.A.P. _____________ in Via/Piazza _________________________________________ _______________________ n. ____________
Codice Fiscale ditta |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. ______________________ Fax n. ___________________ E-mail _______________________________
COMUNICA
ai sensi degli artt. 11 e 15 del Regolamento delle Attività Rumorose, approvato con D.C.C. n. 11/2002, che 
nei giorni dal _____________________________________ al _______________________________________
negli orari __________________________________________________________________________________
in Via/Piazza _________________________________________________________________ n. ____________
nell’ambito della manifestazione denominata _______________________________________________________
si svolgerà l’attività rumorosa a carattere temporaneo consistente in _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine il sottoscritto 
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità

DICHIARA
di essere a conoscenza della normativa in materia, di rispettare quanto indicato nel Regolamento Comunale, ed in particolare di rispettare i limiti di 65 db(A) dalle ore 10.00 alle ore 22.00 e 55 db(A) dalle ore 22.00 alle ore 24.00 come limite di immissione dell’attività nel suo complesso misurato in facciata ai recettori più disturbati.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).
ALLEGA
•	planimetria dettagliata dell’area dell’intervento con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi utilizzati da persone o comunità potenzialmente interessate;
•	calendario delle manifestazioni;
•	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE);
	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante.
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data __________________	

FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE